第412章 诡异的心梗
上午十点刚过。
心内科普通病房的医生办公室里，空气有点沉。
深秋的阳光从走廊尽头的窗户斜切进来，落在长桌上堆得老高的病历夹上，浮尘在光柱里慢慢飘着。
林峰坐在长桌主位，面前摊着7床的病历，他看着心电图的ST段抬高区域，眉头拧成了一个结。
此时，办公室里围了七八个人，有主治医生，也有轮转的住院医，都是病区的骨干。
“这样吧，把患者病情再捋一遍吧。”林峰抬眼扫过众人，“患者赵德山，64岁，退休教师。这次是上腹胀痛伴头痛呕吐三天入院，入院时血压188/122mmHg，心电图广泛前壁ST段抬高，肌钙蛋白翻了二十多倍，按急性心梗标准化治疗了两天，ST段就全回落了，症状也消了。昨天复查造影，冠脉全程光滑，一根狭窄的血管都没有。”
“但，这已经是第二次了。”
林峰翻到患者的2020年的病历页。
“五年前第一次发作，下壁心梗表现，后来造影也是正常的。当时我们考虑冠脉痉挛，让他长期吃钙通道阻滞剂和抗血小板药，他吃了几年自己停了。这次复发，比上次还重，心脏彩超还报了心尖部室壁运动异常和附壁血栓。”
“林老师，我还是觉得是变异型冠脉痉挛。”
说话的是心内科住院医小吴，刚毕业两年，脸上还带着学生气。
别看他只是住院医师，能以本科学历留在京都大学附属医学院，他绝对是顶级的医学天才。
小吴接着继续道：“就是痉挛程度重，持续时间长，导致了心肌坏死。等痉挛缓解了，造影自然就正常了。”
“不对。”旁边的主治医生李梅却是摇了摇头，她留着齐耳短发，说话干脆利落，“要是单纯痉挛，五年发作两次，每次都这么重？而且这次心尖部室壁瘤样改变，更像应激性心肌病，也就是心碎综合征。患者发病前有受凉劳累史，符合诱因。”
“应激性心肌病多见于老年女性，男性少见，而且一般不会反复发作。”小吴仍旧有理由辩解，“五年两次，次次都按心梗表现，这不符合。”
众人又七嘴八舌地讨论起来，有人说心肌炎，有人说心肌桥，有人说微血管性心绞痛。
猜了一圈，每个说法都有漏洞，谁也说服不了谁。
这个患者已经困扰众人很久了，大家意见不同，迟迟拿不出确切的治疗方案。
这时坐在角落的王副主任哼了一声。
他五十三岁，头顶头发有点稀疏，背着手靠在椅背上，是科里资历最老的医生之一，向来自视清高，看不起没有经验的年轻人。
“我看啊，就是不典型心梗，斑块自行破裂又溶解了，所以造影看不出来。临床上这种情况又不是没有。”
“王主任，要是斑块溶解，第一次还能说巧合，第二次也这样？”林峰皱着眉反问。
王副主任撇了撇嘴，没接话，话锋一转：“实在拿不准，就请人会诊呗。我听说介入中心新来个周成，从克利夫兰回来的，现在传得神乎其神，要不请他来看看？”
他这话听着像推荐，语气里却带着点调侃。
果然，话音刚落，他就慢悠悠补了一句：“不过人家是搞介入的，手术做得好，说白了就是个手术匠。这种非血管狭窄的疑难病，恐怕他也说不出个所以然来。总不能给正常血管也放个支架吧？”
办公室里静了两秒，有人低头憋笑，有人看向林峰。
众所周知，周成去克利夫兰之前和林峰是一个组的，两人关系好得很。
林峰眉头微微一皱，他自然听得出王主任话里的意思。
众人没有和周成共事过，不知道周成的能力。
但是他和周成一起工作了好几个月，自然是知道周成的能力不限于手术，更是有敏锐的临床洞察力。
“我请他过来看看。”林峰拿起手机，瞥了眼王主任，“多个人多个思路。人家能在克利夫兰站稳脚跟，靠的不只是手术技术。”
王副主任耸耸肩，没再说话，脸上却明明白白写着两个大字“不信”。
电话拨过去的时候，周成刚查完房，正和张恺核对当天的手术患者信息。
手机在白大褂口袋里震动，他掏出来看了一眼，是林峰那小子。
周成微微一笑，他还说这几天找林峰聚一聚，没想到他倒是先打电话过来了。
接起电话，他就听到林峰的声音：“老周，有空不，我们这儿有个疑难病例，两次心梗发作但冠脉造影都正常，讨论了一上午也没定论，想请你过来看看。”
周成看了眼墙上的钟，离九点的手术还有四十分钟，时间来得及。
“没问题，我现在过去。”
“好，我等你。”
他跟张恺交代了两句，让护士先准备手术器械，自己则往心内科二病区走去
……。
从介入中心到二病区要走连廊，风从半开的窗户吹进来，卷着几片梧桐叶打旋。
地上落了层薄薄的黄叶，踩上去没什么声音。
推开二病区医生办公室的门，一屋子人的目光都聚了过来。
王副主任抬眼扫了他一下，又低下头喝茶。
林峰连忙起身迎上来：“老周，麻烦你跑一趟。就是7床这个患者，五年两次心梗样发作，造影都正常，我们有点拿不准。”
“好，我看看。”
周成点点头，走到长桌旁，先没说话，伸手拿起最上面的病历夹，一页一页慢慢翻。
他看得很细。
从五年前第一次入院的首程记录，到当时的心电图、心肌酶变化、心脏彩超报告。
再到这次的所有检查单，血常规、尿常规、肾功能、BNP、造影光盘，挨个过。
翻到尿常规报告的时候，他微微一顿。
患者入院时尿蛋白两个加号，还有镜下血尿，入院第三天复查就全正常了。
肾功能也是，入院时肌酐偏高，两天就回落到正常范围。
办公室里很安静，所有人都看着周成。
王副主任端着茶杯，斜着眼瞥他。
足足看了十五分钟，周成才合上病历，抬眼道：“去床边看看患者吧。”
“好。”林峰点点头。
一旁的王副主任内心却是暗自不屑地一笑。
在他眼中，周成这是打肿脸充胖子，就算把病人看出花来，估计也说不出什么所以然。
内科和外科有鄙视链，内科里不同的亚组和分科，也有鄙视链。
王副主任不做手术，自然就有些看不惯那些做手术的心内科介入医生。
……
一行人跟着林峰走到7床病房。
病房是三人间，靠窗的床上躺着老赵，穿着蓝白条纹病号服，人很瘦，脸颊凹陷，脸色有点苍白。
他刚输完液，正靠在床头闭目养神，看到一群医生进来，连忙撑着想坐起来。
“大爷，您躺着就行。”周成上前一步，按住他的肩膀，“大爷，您第一次发病的时候，除了肚子胀、胸闷，有没有觉得突然心慌、出冷汗？头痛不痛？”
老赵想了想，点头：“痛！第一次就头痛得厉害，跟要炸开似的，还吐了。我以为是感冒，没当回事。这次也是，先头痛，吐了两次，然后肚子才胀得慌。”
“平时血压高吗？”
“不高啊。”老赵摇摇头，“以前体检都正常，就这次住院说我血压高，我还以为是疼的。”
周成拿起护士站的血压计，亲自给老赵测了个血压。
142/90mmHg，比入院时低了不少。
他又翻了翻护理记录，入院这三天，血压波动很大，高的时候180多，低的时候100都不到。
没什么规律。
他又看了看患者的眼底，没什么明显异常，腹部触诊也没摸到包块。
看了一圈，似乎什么也没发现，周成便回到办公室。
众人刚坐下，王副主任就先开口了，语气带着点漫不经心：“周医生，看完了？有什么高见？”
周成没接他的话茬，拿起笔，在一旁空白的A4上写了几个关键词，抬眼看向众人：“我考虑是嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺性心肌病。”
话音一落，办公室里瞬间安静了。
“嗜铬细胞瘤？”李梅先反应过来，皱着眉，“可是患者没有典型的阵发性高血压三联征啊，也没摸到腹部包块。”
“典型的三联征头痛、心悸、多汗，这个患者其实都有，只是每次都和胸痛腹痛一起出现，被掩盖了。”
周成指着病历上的症状记录。
“发作有头痛、呕吐、大汗，这次也有，大家都盯着心梗的表现，没往内分泌上想。”
他逐条往下说。
“第一，两次急性心梗样发作，冠脉造影完全正常，室壁运动异常短期可逆，这符合儿茶酚胺大量释放导致的心肌顿抑，和应激性心肌病机制类似，但诱因是肿瘤释放的儿茶酚胺，所以会反复发作。”
“第二，血压波动大，入院时178/127，现在又降到正常，发作间期血压可以完全正常，这是嗜铬细胞瘤的典型特点。”
“五年前那次发作后血压还偏低，是儿茶酚胺耗竭后的表现，大家当时只当是心梗导致的低血压，没深究。”
“第三，一过性的肾功能损伤、蛋白尿、血尿。儿茶酚胺大量释放会导致肾血管强烈收缩，引起肾损伤，等激素水平降下来，肾功能很快就能恢复。这个患者入院时尿蛋白两个加，肌酐高，三天就全正常了，刚好符合这个规律。”
“第四，患者每次发作都有诱因，劳累、受凉、搬重物，这些都可能刺激肿瘤释放儿茶酚胺。”
周成放下笔，看着众人。
“综合这几点，嗜铬细胞瘤的可能性最大。不是心脏本身的问题，是内分泌疾病累及了心脏。按冠心病治，治标不治本，下次还会发作，严重的可能直接猝死。”
办公室里静悄悄的，所有人都在消化他的话。
林峰眼睛越来越亮，顺着他的思路往下想，越想越觉得对。
之前所有解释不通的地方，套上嗜铬细胞瘤就全顺了。
王副主任脸上的不屑早就没了。
他皱着眉翻病历，把尿常规、肾功能、血压记录挨个看了一遍，半天没说出反驳的话。
林峰却是笑了笑：“老周，你说的这个诊断，逻辑全通，我之前完全没往这方面想。”
“也正常。”周成道，“这个病少见，首发表现又是心梗样症状，很容易误诊。我也是之前在克利夫兰见过一例类似的，才有点印象。”
“那接下来怎么办？”林峰立刻问。
“先查定性，再查定位。”周成条理清晰，“留24小时尿查香草扁桃酸，抽血查儿茶酚胺、甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素。定性确诊后，做肾上腺增强CT，找肿瘤位置。”
“这个病大多是良性的，手术切了就好了。心脏这边，先用α受体阻滞剂控制血压，改善心肌重构，附壁血栓用抗凝药，等肿瘤切了，心功能大多能恢复。”
“好！”林峰立刻拿起笔，“我现在就开检查，今天就留24小时尿。”
周围的年轻医生们也纷纷低头记笔记，眼里满是佩服。
相较于放支架，对于他们这些内科医生来说，能从一堆杂乱的症状里揪出真正的病因，那才是真本事。
周成看了眼时间，快到手术点了，起身告辞：“那我先回介入室了，还有台手术等着。等检查结果出来，要是有需要再联系我。对了，改天一起聚一聚。”
林峰送他到门口，笑道：“要不是你，我们还不知道要卡多久。吃饭是要的，但也该我请你！”
“下次联系！”周成摆摆手，转身往介入中心走。
……
回到介入室的时候，邹立乾正站在手术室门口，穿好铅衣等着。
“去哪了？刚找你半天。”
“心内科二病区有个疑难病例，过去看了一眼。”周成边走边换铅衣，把病例简单说了两句，“考虑嗜铬细胞瘤导致的儿茶酚胺心肌病。”
邹立乾挑了挑眉：“可以啊，一眼就看出来了？我年轻的时候也碰到过一例，一开始也按心梗治，折腾了快半个月才确诊。你这临床思维，比很多老主治都稳。”
“碰巧见过类似的。”周成笑了笑，戴好无菌帽，“上台吧邹主任。”
手术台旁，造影机已经调试好了。
周成站在主刀位置，消毒、穿刺。
张恺站在一助位置，听到了刚才他和邹主任的谈话，心里更佩服了。
周成不仅手术做得好，诊断疑难病也这么厉害，难怪邹主任力排众议也要力挺他。
……
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